Incertitudes diagnostiques
Le plus souvent, le diagnostic du syndrome du bébé secoué est posé de la manière suivante (extrait du rapport de la Haute Autorité de Santé de 2017) [1] :
Chez un nourrisson, en cas d'histoire clinique absente, fluctuante ou incompatible avec les lésions cliniques ou l'âge de l'enfant, et après élimination des diagnostics différentiels, le diagnostic de traumatisme crânien non accidentel par secouement est certain en cas d'(...)hématomes sous-duraux plurifocaux et hémorragies rétiniennes, quelles qu'elles soient.
Ce diagnostic pose deux problèmes :
- En pratique, les diagnostics différentiels (causes médicales de ces symptômes) ne sont pas correctement pris en compte par les médecins.
- Cette démarche diagnostique est contestée dans plusieurs pays du monde.
Cela ne signifie évidemment pas que le syndrome du bébé secoué « n'existe pas », mais plutôt que le diagnostic est posé à tort sur des enfants atteints de pathologies diverses (en premier lieu, l'hydrocéphalie externe). Le diagnostic devrait être posé avec plus de discernement, pour mieux déceler les enfants maltraités et éviter de nuire inutilement aux enfants malades.
Des diagnostics différentiels trop rapidement éliminés
Des enfants de notre association sont atteints de diagnostics différentiels comme des troubles génétiques de la coagulation, mais le diagnostic de maltraitance est malgré tout posé. Cela constitue une incohérence vis-à-vis des recommandations de la Haute Autorité de Santé.
De nombreux bébés de notre association sont atteints d'une hydrocéphalie externe. Il est largement reconnu dans la littérature en neurologie pédiatrique que cette pathologie peut conduire aux symptômes du syndrome du bébé secoué. Ces bébés sont malgré tout considérés à tort comme des bébés secoués.
La pertinence de la « triade » contestée à l'étranger
Dans plusieurs pays, le diagnostic de maltraitance qui était auparavant « certain » en présence des seuls éléments de la triade l'est désormais beaucoup moins.
Pour des Juges de la Cour d'Appel en Grande-Bretagne, en 2006 [2] :
La seule présence de la triade ne permet pas d'aboutir automatiquement et nécessairement à un diagnostic de secouement et/ou à une conclusion d'homicide. Tous les faits de chaque cas individuel doivent être pris en compte.
Pour le Royal College of Pathologists en Grande-Bretagne, en 2011 [3] :
En l'état actuel des connaissances, la présence de la triade, même dans sa forme caractéristique, ne devrait plus être considérée comme une preuve absolue de traumatisme intentionnel en l'absence d'autres éléments à charge.
Au Canada, suite à la publication en 2008 du « Rapport de la Commission d’enquête sur la médecine légale pédiatrique en Ontario » le procureur général de l'Ontario a demandé en 2011 à un collège d'expert de se pencher sur la question spécifique des décès dus au syndrome du bébé secoué [4] :
De nombreux professionnels n'acceptent pas la triade (hématome sous-dural, hémorragies rétiniennes, lésions cérébrales) comme diagnostic définitif d'abus. (...) L'avis généralement admis selon lequel la triade en soi est un diagnostic de syndrome du bébé secoué ne tient plus. (...) Les médecins légistes se demandent maintenant si on peut conclure à l'administration de secousses sur la foi de la triade classique de traumatismes, alors que d'autres continuent à défendre l'avis contraire, quoique peut-être moins souvent qu'avant.
La pertinence de la « triade » remise en cause dans une revue systématique de l'Autorité de Santé suédoise en 2017
En Suède, l'équivalent de la Haute Autorité de Santé, appelé SBU, a conclu à la faible qualité des preuves scientifiques de la triade comme critère diagnostique [5] :
Cette revue systématique indique qu'il n'y a pas assez de preuves scientifiques établissant la validité diagnostique de la triade pour identifier le secouement traumatique (preuves de très mauvaise qualité). Il a aussi été démontré qu'il n'y avait que des preuves limitées que la triade et ses composantes puissent être associées au secouement traumatique (preuves de mauvaise qualité).
Un argument utilisé par les opposants à ce rapport est que le diagnostic ne se baserait pas uniquement sur la présence des symptômes de la triade.
Pour des médecins suédois spécialistes du syndrome du bébé secoué [6] :
Le syndrome du bébé secoué n'est pas un diagnostic qui se base seulement sur la présence d'une triade de lésions (...). Suggérer que le diagnostic repose simplement sur la présence ou l'absence de la triade, sans considérer les caractéristiques propres et les circonstances cliniques des lésions est, au mieux, mensonger. (...) Nous maintenons que la 'triade' n'a aucune valeur pour les médecins habitués à évaluer les suspicions de bébés secoués. (...) Il est bien connu des professionnels qui évaluent les suspicions de maltraitance que les enfants sujets aux forces violentes associées au syndrome du bébé secoué ont souvent d'autres lésions, comme des fractures des côtes ou des os longs, des hématomes, et des contusions du tissu cérébral, en plus de la présence possible d'hémorragies rétiniennes, d'un hématome sous-dural, et d'une encéphalopathie.
Pour des radiologues européens spécialistes du syndrome du bébé secoué [7] :
La caractérisation de la triade comme seule preuve suffisante pour chaque diagnostic de traumatisme crânien intentionnel est trompeuse. (...) Nous ne concluons pas à la maltraitance simplement sur la présence de la triade. (....) Les autres conditions sont toujours exclues avant ou après le recours à une équipe de protection infantile. Nous suivons une approche diagnostique rigoureuse et nous n'isolons pas les lésions intracrâniennes des autres blessures (par exemple, fractures métaphysaires et fractures des côtes). Le diagnostic de maltraitance se base sur un examen minutieux de toutes les données disponibles, ce qui inclut souvent les données identifiées et évaluées par une équipe multidisciplinaire spécifique, une constellation de signes d'imagerie dans le cerveau, les os, le cou, la moelle et l'abdomen, des lésions ophtalmiques, les interrogatoires des parents et gardes d'enfants, les données d'autopsies, la présence de blessures additionnelles ou anciennes sur l'enfant ou ses frères et sœurs, la présence d'autres blessures suspectes (par exemple, brûlures, traces de morsures), et l'exclusion de maladies sous-jacentes et de lésions accidentelles.
Ce discours contredit totalement la pratique française, puisque le syndrome du bébé secoué est posé systématiquement dès la découverte des éléments de la triade.
Certitudes ?
En présence des éléments de la triade, ou de lésions traumatiques, la maltraitance doit être suspectée et des procédures adaptées doivent avoir lieu. Il faut cependant rechercher les diagnostics différentiels avec la plus grande rigueur. De plus, on ne peut pas conclure formellement à la maltraitance sur la seule base des éléments de la triade. Les recommandations et les pratiques doivent évoluer pour tenir compte des données scientifiques.
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M. Mackey, "After the Court of Appeal: R v Harris and others [2005] EWCA crim 1980.," Archives of disease in childhood, vol. 91, iss. 10, p. 873–874, 2006. [Bibtex]
Crown Prosecution Service, "Non Accidental Head Injury Cases (NAHI, formerly referred to as Shaken Baby Syndrome [SBS]) - Prosecution Approach," 2011. [Bibtex]
M. S. Pollanen, D. Huyer, M. Henein, and M. Nethery, "Committee Report To The Attorney General: Shaken Baby Death Review," Ministry of the Attorney General 2011. [Bibtex]
N. Lynøe, G. Elinder, B. Hallberg, M. Rosén, P. Sundgren, and A. Eriksson, "Insufficient evidence for 'shaken baby syndrome'-a systematic review," Acta Paediatrica, 2017. [Bibtex]
S. Lucas, A. Bärtaas, A. E. Bonamy, L. Törnudd, P. Wide, and G. Otterman, "The way forward in addressing abusive head trauma in infants - current perspectives from Sweden," Acta Paediatrica, vol. 123, p. 1409–3, 2017. [Bibtex]
D. Saunders, M. Raissaki, S. Servaes, C. S. Adamsbaum, A. K. Choudhary, J. A. Moreno, R. R. Rijn, and A. C. Offiah, "Throwing the baby out with the bath water - response to the Swedish Agency for Health Technology Assessment and Assessment of Social Services (SBU) report on traumatic shaking," , p. 1–4, 2017. [Bibtex]